＜本コラムの目的＞

・CRPSにおける社会的因子の存在を知る

・パターナリズムモデルとシェアードデジションメイキングモデルの違いを理解する

1.CRPSにおける感情とは？

　CRPSは何かしらの疾患や外傷を気に発症することが多いので、自分の人生における負と感じるイベント自体が、心理的側面に影響を与えることが多いとされています。その負と感じるイベントによって、回復や現状の生活に対する不安や抑うつ、不満、怒り、といった種々の感情が引き起こされ、CRPSにおける痛みの表出や、痛みの強さ、それらに対する治療意欲等にも影響を与えると言われています。

　また、受傷前からの生活歴（生活に対する不安や不満、葛藤等）、そして、CRPSに至る病歴について、きっちり聴取したうえで、個々の症例ごとに、社会的因子に関わる感情面への配慮を十分行うことが必要であり、実際、治療の効果にも影響しうるとも考えられています[1]。

医療全般のトレンドとしては、一方的に症状に対して、医療者が適切と判断した治療法に関する意思決定を行う『パターナリズムモデル（Paternalism Model）』からの脱去が重要であることが述べられています。ただし、CRPSをはじめとした慢性疼痛においては、パターナリズムからの脱去は、対象者主体の鎮痛要求を生むこととなり、対象者が求めるままの鎮痛施策に医療者が対応することで、大きな問題を生じる可能性もあると言われています。

　したがって、医療者も治療の意思決定に加わり、対象者の要求と医療側の適切性について、お互い意見を出し、議論後、合議する『シェアードデジションメイキングモデル（Sheared Decision Making Model）』といった意思決定方法にて方針を決定することが重要と考えられています。図1に意思決定におけるパターナリズムモデルとシェアードデジションメイキングモデルの違いに関する説明を示す。

2.心理社会的因子の理解について

　感情面が症状等に与える影響について、上項において示しましたが、それらに関する対応が医療者側にも求められると考えられています。例えば、対象者が、労災事故、事故の被害者の場合は、補償問題に対する感情（不安、不満、ストレス等）が、CRPSの治療に影響を与える可能性があると言われています。

　また、後遺症認定の際には、CRPSの医学的な判定と労災保険の基準とが別のものであり、その間で起こる認識の齟齬や衝突に関する感情が、大きな問題に発展することもあると言われています。したがって、これらに関しては、事前に対象者に対して、正確な説明を行うことが重要となるとされています[2]。

　最後に、CRPSに関する医学的診断についても、注意点があると言われています。疾患発症や外傷などの負のイベントが生じた後に、通常想定されるよりも対象者が強い痛みの訴えた場合や、医学的に説明が困難な痛みを対象者が訴えた場合に、医療者は安易に『CRPSの疑いがあります』『CRPSなので治療が難しい』といった対象者の不安や不満を煽るような説明をするべきではないと考えられています。これらを実施することで、対象者にとって、不必要な不安や恐怖を惹起し、疾患等の発症に対して『自分がどうして…』『今後どうなってしまうのだろうか』といった不満や不安といった負の感情を抱く可能性があります。さらに、外傷等で、加害者が存在する場合には、それらに対する怒りが大きくなる可能性があります。また、こういった感情が渦巻くことにより、不信感が増長され、治療者サイドである医療者に対してまでも、不信感を抱くこともあります。こういった傾向が増長されると、痛みの遷延化や痛みの顕示行動の強化に繋がることもあると言われており、注意が必要とされています。

参照文献

1. 柴田政彦，他：＋α精神科対応　ペインクリニックにおける心理的対応．日本ペインクリニック学会誌10: 289-214, 2003

2. 三上容司：CRPSの後遺症認定. （眞下節，他・編：複合性局所疼痛症候群）. 東京，真興交易医書出版部 15, 2009

図

竹林崇．急性期リハビリテーションにおける目標設定の考え方と実際．脳卒中リハビリテーション 1, 2019