＜本コラムの目的＞

1.エビデンスを適応してみる

2.適応したエビデンスの問題点を探る

3.さらなる情報収集と批判的吟味を行ってみる

1. EBPのSTEP4: 適応、STEP5: 評価について

　吟味したエビデンスに合わせてアプローチを行い、その結果、期待された成果が得られたかどうかをSTEP1からSTEP4の過程と合わせて評価を行なって行きます。これがEBPのSTEP4: 適応、STEP5: 評価、です。

　エビデンスに合わせたアプローチを行うためには、臨床家はエビデンスの正確性・妥当性を吟味した上で、それらのエビデンスが使用できるかどうかを検討します。その際、対象者の視点およびエビデンスだけでは解決しない部分について、専門家の経験や知識を合わせて適応していく必要があります。

このプロセスは一見複雑なものみに見えすますが、D.E.C.I.D.E.のフレームワークを利用すれば、比較的簡便に実施していくことが可能です。ここではD.E.C.I.D.E.について解説を行います。

１）D: Define

 　臨床における問題をPICOとして定義し、がエビデンスの収集・吟味を行い、関連性の吟味と正確性・妥当性の吟味を行います。

２）E: Extrapolate

　エビデンスの中から、臨床的に抵抗可能なものをピックアップする。一部のエビデンスは直接的に眼前の対象者の状況に合致するかもしれません。ただし、多くの場合、直接的に状況が合致する場合は珍しく、対象に適応できるのか、適応するためにはどのような配慮が必要なのか、といった判断が必要になります。そして、リハビリテーション領域で頻繁に起こるのが、そもそもエビデンスがほとんどなく、不十分なこともあります。この場合、注意しなければいけないのが、エビデンスが不十分で、専門家の知識や経験に頼っているからといって、そのアプローチが間違っているわけではないということです。現時点で最大限のエビデンスと自身の知識・経験で対応することが重要です。

３）C: Consider

　エビデンスに加えて、専門家としての知識や経験を考慮した意思決定を行う必要があります。例えば、重度の運動麻痺に対応する際には、痙縮を落とすための徒手的な手技（経験）と振動刺激や電気刺激（エビデンス）をうまく組み合わせ、最上の結果を出す必要があります。

４）I: Incorporate

 　対象者、介護者、家族のニーズや視点、そして、アセスメントについてもアプローチを決定する際には取り入れることが重要です。これらのニーズや視点は、対象者を中心とした価値観の尊重、意思決定においては非常重要になります。例え、対象者の身体が機能改善を果たしたとしても、対象者自身や家族がそれらに満足していなければ、その機能改善の意味は半減します。対象者や家族にとって、何が重要で、何の優先順位が高いのか、それらについて、慎重に対話を進め、アプローチの計画を立てることが重要です。医療従事者が最上と考えるアプローチが対象者や家族にとって最上とは限らないことを常に意識することが重要です。

５）D: Develop

　Develop（開発）という言葉が利用されるのは、対象者ごとにエビデンスの適応方法も異なれば、嗜好性も異なることから、一人一人のオーダーメイドのアプローチを開発する必要があるという背景があります。したがって、アプローチを有意義なものにするために、対象者や家族の視点に優先順位をつけ、それらに対応した目標を設定することが重要です。さらに、それらの目標を達成するための経過については、組織やその他の障壁を考慮し、実現可能性が高いアプローチを提供することが重要です（例：アプローチへのアクセル[ロボット等のデバイスの必要性、セミナー等を受けなければならない等]、部署のプロトコル、交通手段、実施可能性、等）

６）E: Evaluate

　臨床的決定を評価ことが非常に重要です。試用期間を設け、内部エビデンスを収集し、すべての臨床情報を分析した上で、(a)アプローチが適切であることを確認する、(b)必要に応じてアプローチの計画を調整する、ことが必要になります。EBPは動的なプロセスであり、最初のタイミングのみで終了するものではありません。常に、継続的な評価が必要なもので、何度も繰り返し、査定を行う必要があります。進歩が見られない場合、対象者や家族のニーズや状況が変化した場合、あるいは目標の優先順位を見直す必要がある場合は、EBPのプロセスをもう一度繰り返して、対象者によりよく対応できる別の選択肢を見つける必要があります。

参照文献

The DECIDE FRAMEWORK.

https://www.asha.org/siteassets/uploadedfiles/asha/research/ebp/the-decide-framework.pdf （2024年4月1日現在）