リハビリテーション戦略の構想

患者にとって真に有益なリハビリテーションを計画するためには、戦略的な思考が必要となる。戦略的思考とは、「将来のある時点で、どのような成果を上げていたいかというビジョン（構想や未来像）をもとに、そのビジョンを実現する方法を思考する過程」のことを言う。戦略的思考ではトップダウン方式に命題を解決しようとするため、まず「理想的な結果は何なのか（目標）」を明らかにし、そのうえで「どのようにその目標に至るのか」という計画を立てる。

リハビリテーションを戦略的思考に基づいて計画するためには、最初に明確な目標を設定する必要がある。目標は「将来どのような人生を送りたいのか？」という患者の希望・期待を基に設定する。次に、セラピストはその内容を詳細にイメージして、「そのためには何が必要なのか？」を考え、目標を実現するために必要な要素をリストアップする。その上で、患者の現在の状況を評価し、目標を達成するための具体的な手段を予後予測に基づいて考える。その際、予後予測から導き出される獲得可能な生活レベルを医療者が一方的に患者に押し付けるのではなく、患者や家族の希望を尊重しつつ、問題の解決策について複数の選択肢を提示し、最終的には患者や家族が主体的に目標を決定することが理想的である。

リハビリテーションの実践は、目標を達成するための具体的な手段を考え、その手段を獲得するプロセスである。「とりあえず，理学療法や作業療法をやってみて、動作能力の改善を図り、獲得できた機能で生活してください。」という目標設定の曖昧な戦略では、リハビリテーションの実践にはならない。リハビリテーションは戦略的思考に基づき計画されるべきものであり、「患者とセラピストが共同で目標の設定を行う事が重要となる。 

動作障害への治療的介入は、ただ闇雲に基本動作の獲得を目指せば良いというわけではない。動作能力の向上は、リハビリテーションの中で重要な意味を持つことは疑う余地のないことである。しかし、それは手段の１つであることを忘れてはならない、患者の動作を分析し、異常パターンを正常化させることが治療の目標ではない。「将来のある時点で、どのような成果を上げていたいかというビジョン（構想や未来像）をもとに、そのビジョンを実現する方法を思考する」ことが重要である。セラピストは、患者の目標を十分に理解し、どのような動作能力が必要となるのかを考えて治療介入を行う必要がある。

目標の設定　

戦略的思考に基づくリハビリテーションの実践のためには、介入戦略の構想が明確になっていなくてはならない。そのためには、最初に明確な目標が設定される必要がある。リハビリテーションの目標は、身体に何らかの障害を有してしまった患者が「本来あるべき状態」に戻れるように支援をし、再び自らの人生に適応できるようにすることである。「本来あるべき状態」とは、能動的、主体的にその人がその人の人生を生きることである．誤解の無いように付け加えておくが、「本来あるべき状態」というのは、必ずしも病前(受障前)の状態に戻ることではなく、「身体機能の回復」や、「動作能力の再獲得」、「日常生活動作の自立」といった身体機能に尺度を置いた項目のことではない。「本来あるべき状態」には、時として障害を契機に新しい人生を創造することも含む。「身体機能の回復」や、「動作能力の再獲得」、「日常生活動作の自立」等は、目標を達成するための１つの手段であり、そのこと自体がリハビリテーションの目標ではない。リハビリテーションの目標を身体機能や動作能力に設定してしまうと、身体機能の回復が見込めなくなった時点で、いわゆる「プラトー」という概念を作り出してしまい、その時点でリハビリテーションは終了となってしまう。これでは、機能の回復が見込めない患者は「本来あるべき状態」に戻れないことになる。 

身体機能や日常生活能力が、直接的に人生のクオリティー（quality of life QOL）を決定づけるものではない。たとえ身体機能の障害が残存し、日常生活に介護が必要になったとしても、患者が人生を取り戻し、人生の価値を失わないように支援することが、リハビリテーションの本質であることを忘れてはならない。

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